부담보 알아보기. 우선 부담보 보상사례 부터 살펴보자. 2015.02 피부 전기간 부담보(입술, 두피 제외)의 조건으로 메리츠화재 알파플러스 가입한 고객인데, 오른손등에 라면 국물을 쏟아 심재성 2도 화상 입어서 통원치료 후 통원의료비, 화상진단비를 청구하였다.
고객에게 전화가 와서는 피부 부담보 이기 때문에 보험사에서는 면책이라 하며 보험금 지급을 거절당했다는 것이다. 어이가 없어 담당자에게 전화를 걸었고,
보상직원 : "피부전기간 부담보" 이셔서 면책입니다. (아주 젊고 상냥한 서울말투로~~~)
나 : ''담당자님, 신입이세요? 상해에 부담보가 어디있나요?''
보상직원 : ''아, 그러니깐... (처음의 예쁘고 상냥하던 목소리는 온데간데 없이 버벅거리며) 저희 내부적으로 회의해 가......? (당황한듯 경상도 사투리까지 튀어나왔다.)''
나 : (빵 터진 웃음을 참으며...) 회의 잘 하시고 연락주세요. 잠시 뒤 계약자 통장에 통원의료비 + 화상진단비 모두 입금되었다.
부담보 계약에 '상해'는 해당되지 않는다. 보험계약자 또는 피보험자는 보험을 가입하기 전에 과거 발생된 병력에 대하여 보험사에 고지를 하여야 한다.
고지한 내용에 따라 보험사에서는 인수심사를 통하여 보험가입 전의 치료력 또는 입원이력으로 인하여 보험가입을 거절하거나, 해당부위, 해당질병에 대하여 일정기간 보상하지 않는 조건으로 보험계약을 승인하게 되고 보험사별 부담보의 조건 등은 다소 상이하며, A보험사에서는 거절되는 사안이 B보험사에서는 부담보의 조건으로 가입되기도 하고, 부담보의 기간 역시도 약간의 차이를 보이는 것이 사실이다.
이 부담보 조건의 보험가입은 통상 2개의 질병 또는 부위에 대하여 부담보 인수하고 있으나, 현대해상, 동부화재, KB손보 등의 보험사는 부담보를 4개까지 적용하여 가입하기도 한다. (그 이상의 부담보 보험가입은 보장에 의미를 두기 힘들지 싶다) 부담보 부위와 특정질병 부담보에 대한 세부사항을 살펴보기 이전에 <약관>을 먼저 살펴보도록 하겠다.
<특정부위, 특정질병 부담보 특별약관 >
보험사는 보험계약을 체결할 때 피보험자의 건강상태에 따라 신체부위(대장, 간, 폐) 또는 특정질병(고지혈증, 척추질환)에 대하여 보험금을 지급하지 않는 기간을 부가할 수 있는데, 이를 (특정부위, 특정질병 부담보 특별약관) 또는 (특별조건부 인수 특별약관) 이라 칭한다.
1) 특별면책(보험금을 지급하지 않는) 조건의 내용 요약
1. 보험금을 지급하지 않는 기간이 정해진 (이를 "부담보 기간"이라 칭한다.) 특정 신체부위나 질병에 대해서는 보험금을 지급하지 않는다. 다만, 질병으로 인한 사망 또는 80% 이상 후유장해로 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금을 지급한다.
2. 보험금을 지급하지 않는 기간은 특정부위의 상태에 따라 1년 부터 5년 또는 "전기간"으로 하며, 그 판단기준은 회사에서 정한 계약사정기준에 따른다.
3. 보험금을 지급하지 않는 특정부위와 특정질병은 2개 이내에서 선택하여 부가한다. 그 이상을 초과할 경우 보험사는 계약을 승낙하지 않는것이 통상적인 규정이다.
2) 특별면책 조건이 있음에도 불구하고 보상하는 경우
1. 특정부위 또는 특정질병에 발생한 질병의 합병증으로 인하여 특정부위 이외의 부위에 발생한 질병으로 보험계약에서 정한 지급사유가 발생한 경우에는 보상한다.
2. 상해를 직접적인 원인으로 하여 보험금의 지급사유가 발생한 경우 (Ex : 왼쪽다리 관절염으로 부담보 조건 3년으로 가입한 보험계약자가 화상을 입어 보험금을 청구한 경우 보상된다. 즉, "상해"가 원인인 경우 보상한다)
3) 면책조건(부담보 기간)이 전기간인 경우 특정부위나 특정질병의 보험금으 지급하지 안는 기간이 "전기간" 인 경우는 해당 보험의 만기까지 보상하지 않는다. 다만, 청약일로부터 5년동안 추가진단 또는 치료를 받은 사실이 없을 경우에는 전기간이라 하더라도 5년 뒤부터는 보상한다.
(2009년 10월 이후 청약한 보험계약과 그 이전의 계약건의 약관은 서로 다르며, 구약관은 소급 적용하지 않는다.)
부담보 보상 팁 Tip.
부담보 부위에 5년간 추가적인 치료나 검진 등의 행위가 없었을 경우, 보험사에 보험금을 청구/ 진행하게 되면 보험사에서 조사자가 배정이 되고, 공단 기록을 열람하게 될 것이고, 5년간의 치료력이 있다 없다에 대하여 "있다" 라고 주장하는 보험사에서 스스로 치료력에 대하여 "입증"을 해야 한다.
보험가입자는 보험약관 그대로, 부담보 특별약관 그대로 이렇게 2가지를 담당자에게 보여주면 되는 것이다.
부담보 요약정리
1. 상해 부담보??? NO! 상해로 인한 부담보는 없다.
2. 부위 부담보는 최대 4개까지 제한한다.
3. 기간부담보는 부담보기간 동안 치료를 받건 안받건 관계없이 기간 이후 보장이 재개된다.
4. 전기간 부담보는 5년동안 치료(진료) 내역이 없어야 이후 보장이 가능하다.
5. 부담보 해제조건 및 상해로 인한 보상 외에 질병 80%이상인 경우 부담보 예외 적용한다.
최근의 추세는 부담보 승인을 줄이고, 보험료를 조금 더 납부하는 "할증"의 조건으로 인수를 받아주는 경우가 상대적으로 많다.